Диспансеризация взрослого населения – это процедура, которая проводится с целью раннего выявления и профилактики заболеваний. Одной из важных частей этой процедуры является заполнение анкеты, которая помогает врачам собрать информацию о здоровье пациента и его медицинской истории. Анкета для диспансеризации взрослого населения 2023 включает в себя список вопросов, относящихся к различным аспектам здоровья, образа жизни и факторов риска.
Заполнение анкеты является важным этапом диспансеризации, поскольку от правильности и полноты заполнения зависят дальнейшие действия врачей. Поэтому необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией по заполнению анкеты. Инструкция подробно описывает каждый вопрос анкеты и дает рекомендации по заполнению.
Например, в анкете вы найдете вопросы о вашем общем состоянии здоровья, наличии хронических заболеваний, аллергических реакций, операциях, переданных заболеваниях, прививках и т.д. Важно отвечать на вопросы честно и точно, так как это позволит врачам получить правильное представление о вашем здоровье и принять необходимые меры.
Заполнение анкеты для диспансеризации – не только формальность, но и возможность влиять на свое здоровье. Анкета поможет определить наличие факторов риска и выявить заболевания на ранних стадиях. Благодаря этой информации врачи смогут предложить необходимое лечение и профилактические мероприятия для поддержания и укрепления вашего здоровья.
Основная информация
Пожалуйста, заполните следующую информацию о себе:
1. Фамилия:
Введите свою фамилию в поле ниже.
2. Имя:
Введите свое имя в поле ниже.
3. Отчество:
Введите свое отчество в поле ниже.
4. Дата рождения:
Введите свою дату рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ.
5. Пол:
Выберите свой пол из предложенных вариантов.
6. Адрес проживания:
Введите свой адрес проживания в поле ниже.
7. Контактный телефон:
Укажите свой контактный телефон в поле ниже.
Возраст и пол
В данном разделе необходимо указать ваш возраст и пол.
Возраст: Введите ваш текущий возраст в годах.
Пол: Укажите ваш пол, выбрав один из вариантов: мужской, женский, другой.
Примечание: Все вопросы анонимны и используются только в рамках диспансеризации. Ваши личные данные не будут разглашены третьим лицам.
Место проживания
Пожалуйста, укажите данные о своем месте проживания:
- Адрес проживания: _________________________
- Город/населенный пункт: __________________
- Район: ________________________________
- Область: _______________________________
- Индекс: ________________________________
Примечание: Если у вас есть временное или альтернативное место проживания, пожалуйста, также укажите его адрес и контактные данные.
Внимание! Просим вас указывать точные данные о месте вашего проживания, поскольку эти сведения могут быть использованы для профилактики и оказания медицинской помощи при необходимости.
История заболеваний
В данном разделе необходимо указать информацию о предыдущих и существующих заболеваниях, которые Вам известны. Заполните таблицу ниже, указав соответствующую информацию.
| Название заболевания | Дата диагноза | Сведения об обследованиях и лечении |
|---|---|---|
Если у Вас были другие заболевания, не указанные в таблице, или нужно дополнить информацию, пожалуйста, укажите их в свободной форме ниже.
Хронические заболевания
Пожалуйста, укажите ниже список хронических заболеваний, которыми вы страдаете. Если у вас нет хронических заболеваний, вы можете пропустить этот вопрос.
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
5. ________________________________________
Если у вас есть больше, чем 5 хронических заболеваний, пожалуйста, укажите самые значимые для вас.
Пожалуйста, будьте внимательны и тщательно заполняйте этот раздел. Эта информация поможет нам лучше понять ваше состояние здоровья и предоставить вам рекомендации по лечению и предупреждению осложнений.
Травмы и операции
Пожалуйста, укажите информацию о ваших предыдущих травмах и операциях в соответствии с приведенной ниже таблицей.
| Дата | Вид травмы/операции | Лечащий врач (клиника) | Примечания |
|---|---|---|---|
| Дата 1 | Травма/операция 1 | Лечащий врач 1 (клиника 1) | Примечания 1 |
| Дата 2 | Травма/операция 2 | Лечащий врач 2 (клиника 2) | Примечания 2 |
| Дата 3 | Травма/операция 3 | Лечащий врач 3 (клиника 3) | Примечания 3 |
Если у вас были какие-либо другие травмы или операции, пожалуйста, добавьте дополнительные строки в таблицу и укажите соответствующую информацию.
Если вы не имели никаких предыдущих травм или операций, просто пропустите этот вопрос и перейдите к следующему.
Образ жизни
В данном разделе необходимо ответить на вопросы о вашем образе жизни:
|
1. Какой вид транспорта вы предпочитаете для перемещения по городу? |
[ ] Пешком [ ] Общественный транспорт [ ] Личный автомобиль [ ] Велосипед [ ] Мотоцикл/скутер [ ] Другое, укажите: |
|
2. Как часто вы занимаетесь физическими упражнениями? |
[ ] Ежедневно [ ] Раз в неделю [ ] Раз в месяц [ ] Редко [ ] Никогда не занимаюсь [ ] Другое, укажите: |
|
3. Есть ли у вас вредные привычки? |
[ ] Нет [ ] Курение [ ] Употребление алкоголя [ ] Употребление наркотиков [ ] Другое, укажите: |
|
4. Как вы питаетесь? |
[ ] Правильное питание [ ] Вегетарианство [ ] Похудение/диета [ ] Пищевые ограничения (аллергии, религиозные убеждения и др.) [ ] Быстрая еда/фаст-фуд [ ] Другое, укажите: |
|
5. Сколько часов в день вы спите? |
[ ] Менее 6 часов [ ] 6-8 часов [ ] 8-10 часов [ ] Более 10 часов [ ] Неправильный режим сна [ ] Другое, укажите: |
|
6. Есть ли у вас хронические заболевания? |
[ ] Нет [ ] Да, укажите: |
Физическая активность
Ниже приведены вопросы, касающиеся вашей физической активности:
- Какое количество времени в неделю вы обычно уделяете физической активности?
- Какую виды физической активности вы обычно занимаетесь? (Примеры: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде и др.)
- Как часто вы занимаетесь интенсивной физической активностью (когда вы испытываете учащенное дыхание и утомление)?
- Есть ли у вас какие-либо ограничения в выполнении физической активности? Если да, укажите какие.
- Были ли у вас в прошлом или есть ли у вас в настоящем серьезные травмы или заболевания, которые могут ограничивать вашу физическую активность?
Ответьте на эти вопросы как можно более точно и честно. Эта информация поможет врачам оценить ваш уровень физической активности и рекомендовать наилучший план действий для поддержания вашего здоровья.
Питание
1. Какое питание вы предпочитаете:
a) Вегетарианское
б) Смешанное
в) Мясное
2. Как часто вы употребляете фрукты и овощи в пищу?
a) Ежедневно
б) Несколько раз в неделю
в) Редко
3. Выпиваете ли вы алкогольные напитки?
a) Нет, никогда не употребляю алкоголь
б) Редко, только по особым случаям
в) Да, регулярно употребляю
4. Какую частоту приема пищи вы соблюдаете?
a) Три раза в день
б) Раз в день
в) Часто перекусываю
г) Не соблюдаю определенный режим приема пищи
5. Какую пищу вы считаете особенно важной для вашего здоровья?
a) Овощи и фрукты
б) Мясо и рыбу
в) Молочные продукты
г) Жареную и жирную пищу
6. Употребляете ли вы пищевые добавки в виде витаминов или препаратов питания?
a) Да, регулярно
б) Редко
в) Нет, не употребляю
7. Отслеживаете ли вы свой рацион питания? Записываете ли, что и в каком количестве вы кушаете?
a) Да, регулярно веду учет
б) Редко записываю информацию о питании
в) Нет, не отслеживаю свой рацион питания
8. Принимаете ли вы какие-либо меры по контролю за своим питанием в связи с наличием заболеваний?
a) Да, следую специальной диете, назначенной врачом
б) Регулярно проверяю уровень сахара в крови или другие показатели в связи с заболеваниями
в) Нет, не принимаю специальных мер по контролю за питанием